王亚华医生的科普号

颈椎病是由于颈椎生理曲度改变，椎间盘、关节等组织的退行变化，刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部的交感神经而出现的一种症状复杂的综合症候群。病变主要累及颈椎、椎间盘、周围韧带及纤维结构；患者的主要

癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等并发症，可加速癌症患者病情的发展，严重地影响癌症患者的生存质量。随着生活水平的提高和医疗观念的更新 ，对骨转移瘤不应采取消极的态度，而应认识到：癌症发生转移并不表示生命的终结，给予恰当地治疗，在减轻疼痛、提高生存质量和延长寿命等方面有确切的效果。骨转移性癌痛的临床特征：癌症骨转移是晚期癌症患者骨痛的常见原因，骨转移性癌痛一般多很严重，呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重。此类疼痛尤其以夜间较重为特征，使患者在临睡前产生恐惧和顾虑重重。骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛。在活动和负重时常常加重。发生病理性肋骨骨折时，从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近软组织或周围的神经，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。骨转移性癌痛的治疗：骨转移性癌痛的治疗仍是临床医师所面临的1个难题，被列为难治性癌痛。治疗的原则应是因病情而异的全面综合治疗，包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗。在治疗的同时，要重视对患者的心理治疗，积极改善患者的生活质量。采用强效长效阿片类药物和非甾类抗炎药（NSAIDS），如果使用恰当，相当一部分患者的疼痛可得到良好控制。一、药物治疗，药物治疗仍是骨转移性癌痛患者治疗的主要方法。WHO三阶梯癌痛治疗方案在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。在我国推行WHO三阶梯癌痛治疗方法。更新观念和加强癌痛治疗教育在这里是两个关键问题。后者包括专业教育和公众教育，使专业人员充分认识控制癌痛的重要性，同时，使患者相信癌痛是可以完全控制的。应用镇痛药的原则：WHO三阶梯癌痛药物治疗方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药应遵守5个基本原则：即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药和注意具体细节。1．最好采用口服给药 2．按阶梯给药 （但不是爬楼梯，而是乘电梯）3．按时给药 避免按需给药，4．个体化给药 故选用阿片类药物时，应尽量做到剂量滴定。5．注意具体细节，要患者能获得最佳疗效而发生的不良反应却最小。非甾类抗炎药：对于单纯的骨转移性癌痛，可给予大剂量的非甾类抗炎药，抑制骨组织内的前列腺素的合成，常能获得疗效。传统的非甾类抗炎药有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等，它们的缺点是副作用强。较优的非甾类抗炎药:塞来昔布及罗非昔布。阿片类药物：阿片类药物对骨转移性癌痛具有一定的作用，对于一些较轻的患者可以达到完全镇痛。但是，由于骨痛是阿片药物半反应性疼痛，单独应用阿片药物，常不能获得满意的治疗效果，这在治疗骨转移性癌痛时要特别注意。曲马多，吗啡，芬太尼透皮贴剂，吗啡控释片，奥施康定等。此外磷酸二钠是继骨磷后的第2代双磷酸盐类骨代谢改善剂，有很强的抑制骨质再吸收作用。已用于恶性肿瘤的溶骨性骨转移、高钙血症等病症的治疗或预防。对恶性肿瘤溶骨性骨转移所引起的疼痛有显著的镇痛作用。帕米磷酸二钠作为新一代双磷酸盐类骨溶解抑制剂，能稳定结合于骨小梁表面，阻碍破骨细胞的骨溶解作用；抑制破骨细胞的活性；抑制破骨细胞前体向破骨细胞转化，从而减少骨质破坏吸收，减轻骨转移引起的疼痛，而对骨质生长矿化无明显不良影响。二、神经阻滞对范围较局限的骨转移癌痛患者，可应用局部麻醉药阻滞与癌痛有关的神经根和神经干，从而缓解癌痛。缺点是镇痛时间较短，作用仅持续数小时，可作为急性癌痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体，可在药液内加入麻醉性镇痛药提高治疗效果和延长时间。三、鞘内注射：被认为是目前治疗癌痛最有效的方法之一，用药量小，副作用少，和口服用药量比是三百分之一。四、选择性神经毁损术：即不可逆的损坏疼痛区域的支配神经，但是神经损坏为不可逆。

有人说：“睡眠是向死亡支付的利息”，充足且良好的睡眠是保证我们处于一个最佳的工作状态和快乐生活的必要条件。天皇巨星迈克尔-杰克逊(Michael Jackson)由于失眠而长期服用镇静剂，在已经服用一定量的镇静剂的情况下，而被他的私人医师莫里违规使用具有强力镇静作用的麻醉剂异丙酚导致天皇巨星陨落。而莫里的解释是帮助杰克逊睡眠，可见失眠已严重影响了杰克逊的生活。 睡眠和觉醒是人类极其重要的生理现象。在正常生理功能状态下，睡眠和觉醒有节律地互相转化着。睡眠对人体正常生理机能的调整、能量的适时补充以及维持机体内环境的稳定具有不可替代的作用。正常人每24h存在一个觉醒-睡眠周期。失眠作为人体高级中枢神经功能紊乱的一种表现，尽管有着较为复杂的发病机理，但主要原因是由于植物神经功能失调、人体内环境失衡所致。失眠患者常常感到脑力和体力的不足，生活质量低下，陷入非常痛苦的状态。随着人们对健康状态重视程度的提高，加之现代社会生活节奏的加快，紧张度增加，形成对人体“刺激”的各种内、外部环境变化越来越多。这些因素均直接或间接地作用于中枢神经系统，从而导致功能紊乱，成为失眠的一个重要原因。失眠作为临床上常见的主诉之一，可表现为入睡困难、睡眠过浅、容易觉醒及晨醒过早。 常见失眠按发生的原因分为：1、躯体因素性失眠， 2、药物相关性失眠，3、环境因素性失眠，4、精神因素性失眠，此类失眠是临床上最常见的类型，5人体生物钟失调性失眠。 既往对失眠患者的治疗常规应用镇静、催眠类药物进行对症治疗。大多数患者对这类药物易产生耐药性、依赖性，从而在服药过程中不得不逐渐增大药物的剂量。有的患者甚至服用大剂量的药物仍不能入睡，以至彻夜失眠，对患者的心身健康造成了极大的伤害。存在植物神经功能障碍的患者，特别是脑神经、血管性疾病，当其原发性病变基本治愈后，部分患者常出现以失眠为主的一系列躯体不适症状，是引起顽固性失眠的重要原因之一。 失眠的神经阻滞治疗首先应针对造成失眠的病因进行对症治疗。改变不良生活习惯，加强体育锻炼，合理饮食，改善生活环境，注重劳逸结合等。在此基础上予以神经阻滞（星状神经节阻滞和枕神经阻滞）治疗失眠 神经阻滞治疗失眠的原理：在星状神经节阻滞后，交感神经被阻滞可使其支配区域的血管扩张、血流增加、发汗减少，局部体温升高，用于头面部、上肢等某些神经血管性疾病的治疗已获较为肯定的治疗效果。由于星状神经节阻滞可直接导致脑血流量增加，具有活化脑细胞功能、复活人体维持正常功能等作用，特别是对植物神经系统的最高中枢—下丘脑起着积极的双向调节作用，对垂体激素的分泌也可产生明显影响。失眠多是由于中枢神经系统，特别是脑中枢神经受到内、外环境变化刺激后诱发的功能失常的一种临床表现，活化脑功能、调节植物神经中枢应是治疗失眠的最基本、最积极的方法。神经阻滞疗法较单纯应用镇静催眠药抑制中枢神经活动而使患者处于被动睡眠更为合理。 枕部神经阻滞可使颅外头皮部分的血流量增加，并能充分松弛枕颈部肌肉，减少颅外肌紧张因素对颅内压的影响。对改善枕、颈部血液循环、增加脑血流量也具有积极的作用。 常用的阻滞方法有：超声引导下星状神经节阻滞加枕大神经阻滞（或枕小神经阻滞）。

封闭疗法最早是由苏联的学者阿·维·维许聂夫斯基教授所发明，当时主要是用普鲁卡因注射于神经干周围或软组织中来阻断外来或内在的"对中枢形成的刺激",打断其恶性循环，起到治疗的作用，以后逐渐发展到用其他药物，尤其是用激素来进行封闭疗法。在我国，结合祖国医学的理论，根据不同病情进行穴位封闭疗法，更进一步提高了疗效。一、封闭疗法的作用 1．阻断病理反射的发生与发展，消除传向神经系统的病理冲动，保护神经系统。 2．消除肌肉痉挛，减轻痉挛所引起的疼痛。 3．可抑制各种炎症反应。包括感染性或非感染性因素所引起的炎症。激素使毛细血管的血浆渗出、白细胞浸润等炎症现象显著减轻，从而减轻了肿胀及疼痛。在炎症慢性期，激素还能抑制成纤维活力，使组织中可溶性胶原成分减少，间质炎症消退，进而减轻和预防粘连和疤痕的形成。二、操作方法 皮肤消毒后，在预定的封闭点以两手指按压，固定激痛点及痛性筋束，然后将针穿至激痈点，回吸无血，即可缓慢浸润，并逐渐浅出，以同法在其周围作浸润。拔出针后，垫无菌纱布，轻轻按揉，使药液散开。应用药液各家不一，常用者为2％利多卡因及得葆松混悬液。三、封闭疗法的应用 1．肩关节周围炎或一般颈肩痛的封闭疗法，首先要找到明显的压痛点。皮肤消毒后超声引导下在痛点注射2％利多卡因及得葆松混悬液。每隔5—7天注射一次，5—7天为一疗程，可连续2—3个疗程。 2．神经根型颈椎病 可采用下颈部神经根封闭疗法。首先根据临床症状、体征，结合x线片确定封闭的部位。一般局部常有较敏感的压痛点。于胸锁乳突肌后缘中点处可们及第四颈椎横突，第六颈椎横突紧靠锁骨上方，一般最易模到，在上述两者之间可们及第五颈椎横突。颈椎横突的末端呈叉状，脊神经跨过此沟内。为提高治疗的准确性，目前多采用超声引导下局部封闭治疗。封闭时病人取坐位，头转向对侧颈肩部常用封闭点确定封闭部位后于胸锁乳突肌后缘进针，刺向横突。进针2—3cm可触及横突，如果刺中脊神经则有放射麻痛感。回抽无血、无脑脊液，即可注入2％利多卡因及得葆松混悬液。每隔一周封闭一次，连续3—5次为一疗程。 3．椎动脉型或交感神经型颈椎病 可采用星状神经节封闭疗法。病人仰卧，头转向对侧。于锁骨中点上方3cm和胸锁乳突肌后缘处，亦即相当于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点下方做一局麻皮丘。针进入皮下后，对着第七颈椎横突慢慢进针，进针前可用左手食指触压第7颈椎横突以作指引。针头触及第7颈椎横突后，将针尾向后并向头端略倾斜，使针尖沿横突前侧经过而转向其前下方，继续深人1cm左右，或达第7颈椎体外侧面受阻后，再进针少许，抽吸确定无气体无血液、无脑脊液，即可注入1％利多卡因10ml。可每隔一周注射一次，连续进行3—5次为一个疗程。‘若穿刺部位正确，则于穿刺注药数分钟后应该出现同侧霍纳氏征。 目前许多医院疼痛治疗已经采用超声引导下的治疗，无需特殊准备,马上可用,容易掌握，能实时监控穿刺针的运针过程，也能实时监控局麻药的注射及扩散，无需造影剂的使用，非常容易区别血管与神经，血管或神经内注射局麻药的可能性小，可进一步明确病变部位，如硬化点，可准确注入到肌筋膜内，可避免出现气胸、误注入血管内，肥胖病人可避免注入脂肪内，肉毒素硬结注射可准确定位，避免X线暴露，操作方便，要求简单，特别对肌腱、滑囊及关节注射价值更大。

腰腿痛常见的表现：下腰痛，腿痛，麻木，或下肢酸痛。引起腰腿痛的常见原因包括：如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎管内肿瘤。腰椎间盘突出症：以持续性腰痛为主，平卧位减轻，站立加重。一般先有腰痛，后有下肢放射痛。下肢表现为疼痛和麻木，多放射至小腿或足底。椎管狭窄：腰痛范围较广泛，常常是症状重，体征少。典型症状是患者走一两百米后就腰酸、腿痛，下肢麻木、无力以至跛行，腰后伸时腿痛加重，向前弯腰症状减轻。据统计：绝大部分腰椎间盘突出症患者经非手术治疗而愈，其中只有10%～18%经非手术治疗无效后而需手术治疗。非手术治疗的机理是：不是将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织和受压的神经根的相对位置，或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症。可见腰椎间盘突出症患者首选的治疗不是直接手术，而是经过严格的非手术治疗：包括药物治疗，牵引，推拿，硬膜外腔注射疗法。目前更先进的治疗手段是硬膜外腔镜下脊髓和神经根粘连松解和神经根炎症冲洗术。非手术治疗由于牵涉到硬膜外腔注射术和硬膜外腔镜下脊髓和神经根粘连松解和神经根炎症冲洗术。而且骨科医生在非手术治疗腰椎间盘突出症方面，一方面是兴趣不大，另一方面专业所限。所以患者需到疼痛门诊就医。硬膜外腔镜技术是用生理盐水间断地扩张和冲洗硬膜外腔，对粘连带起到容量扩张性松解作用；轻轻旋转导向管控制旋钮将纤维光导内镜导管系统的尖端送到阻碍视野的粘连带，导管尖端间断转向，松解粘连带，在松解成功后，向病变部位注射治疗药物，阿片药物则很少应用。硬膜外腔镜的适应症：1．硬膜外腔镜适应于有脊神经根病变或脊神经根炎及经保守治疗无效所致的慢性背痛。2．绝大多数由于粘连的瘢痕组织、临床炎性改变和神经根牵拉所致神经根包裹的病人。3．椎间盘手术后失败的疼痛病人。由于疼痛科治疗方面,以往采用的疼痛液配方都包含有激素成分，所以患者闻激素色变，而且许多患者的病情均需要3到5次治疗，所以很是担心激素对身体的影响。目前我科在治疗腰腿痛方面采用的是除第一次使用含微量的得宝松外，后续治疗都是采用经多次改进的配方，不含激素成分，而且对部分腰椎管狭窄的患者也有效。以下是有关激素的使用。此外，专业的疼痛科医生在对一位患者的整个诊疗过程当中，会通盘考虑患者的病情，可能需要治疗的次数，以及有无骨质疏松等情况合理的选择激素的种类、剂量等，所以不会造成由于使用激素引起的副作用，而且使用小剂量激素，即使每天使用，只要每日≤7.5mg泼尼松的等效剂量（相当于1mg的倍他米松，），它占据50%以下的受体，几乎无副作用（如骨质疏松），而目前使用的得宝松是每ml含二丙酸倍它米松5mg，倍它米松磷酸钠2mg，疼痛科医生一般只会使用四分之一量，所以用量很小，而且一周内不会超过一次，不会产生副作用。 表1常用激素对比药物等效计量（mg）抗炎强度比值水盐代谢比值作用持续时间小时氢化可的松20118～12泼尼松540．612～36倍他米松0．7535036～54

有人说,中国有两大用药弊端：一是抗菌药品用量大、品种杂，世界之害！滥！二是麻醉性止痛药用量少、品种单，国人之痛！忍！反映了当前医学的怪象。人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。对患者疼痛漠视的医师是一个缺乏良好医德的医师；不能驾驭疼痛的医师是不称职的医师。 16世纪的医学箴言：治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。——摘自《西方医学史》。许多癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。近70%的癌痛都可以通过一些简单的方法得到有效治疗。癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻本身，它还可以提高患者的生活质量、工作能力、享受娱乐，使其在家庭和社会发挥正常职能。药物治疗是癌痛的最基本的治疗方法 如何才能获得良好的治疗效果呢？由于每一位癌痛患者的诊断、病情不同，对疼痛和治疗的反应不同以及个人喜好不同，因此，在治疗上也必须因人而异。为每一位癌痛患者制定合理的个体化治疗方案是癌痛药物治疗的关键。而在所有的治疗程序中，正确评估疼痛是治疗成功的关键。在治疗开始后的不同时间段、出现新的疼痛时以及进行治疗后适当的时间，都应该对疼痛进行评估，并及时调整治疗方案。 确定癌痛的原因对治疗非常重要 临床医师必须认清由于外周神经病变引起的普通癌痛综合征。及时的诊断和治疗这些综合征能够减少疼痛相关病症的发生率。患者自我疼痛评估对药物治疗的重要性 每个临床医师都要记住，疼痛评估的主体是患者自己的报告。为了提高评估的准确性，临床医师应该教会家属在家中使用疼痛评估工具，还应帮助患者描述内容包括：1．疼痛 仔细听取患者对疼痛的描述，简单的疼痛强度评分包括简单描述、数字和视觉模拟评分法；2．位置 让患者在身体上或身体图形上指出确切的疼痛位置，以及疼痛放射到哪里。3．疼痛调查表 可帮助确定位置和疼痛严重程度。4．疼痛强度 让患者在以后随访或电话报告疼痛强度时保持同一个标准。5．疼痛加重和缓解的因素 询问患者何时疼痛最重和最轻，并记录在反应表中。6．对疼痛的认知反应 注意那些由于认知障碍或有与教育、语言、民族或文化相关交流困难的患者，可采用适当的疼痛评估工具。7．控制疼痛的目标 在病史中记录患者首选的疼痛评估工具和疼痛控制的目标（疼痛评分表上的分值）。药物治疗过程中的癌痛分级（VRS） 在应用药物治疗癌痛的过程中，疼痛的分级可按以下标准进行评估：0级：无痛。Ⅰ级（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。Ⅱ级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇吐药物，睡眠受干扰。Ⅲ级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。癌痛缓解程度分级 用药后观察患者主观疼痛感觉、面部表情、生活能力的变化以判断疗效。1．完全缓解，治疗后完全无痛。2．部分缓解，疼痛明显减轻，睡眠不受干扰，能正常生活。3．轻度缓解，疼痛有所缓解，仍需加强镇痛，睡眠仍受干扰。4．无效，与治疗前比较无减轻。用药过程加强监护 对于应用镇痛药物的患者要加强监护，密切观察其反应，不仅要使患者获得最佳的治疗效果，而发生不良反应最少。对于出现的不良反应要如实告诉患者，以免加重其精神负担。同时要认识到阿片类药物在反复使用后往往产生耐受性，即对药物的敏感度降低。因此，医护人员不能因此而断定患者对药物“成瘾”。对伴有抑郁症的患者，可加用抗抑郁药治疗，以提高镇痛药物的治疗效果。癌痛药物治疗的方案 药物治疗是癌痛治疗的基础。药物治疗有效、相对危险性低、价格便宜，而且通常作用迅速。但即使在同一类型的镇痛药物家族中，每一种药物的镇痛效果和副作用也不尽相同。 WHO设计的简单、有效、公认、合理的三阶梯癌痛药物治疗方案可以使70%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。在进行药物治疗时，应注意以下 5点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药和注意治疗药物的副反应。 治疗癌痛有三大类药物：①非甾类抗炎药，即一般镇痛药；②阿片类药物；③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。

普通人群由于没有专业医学知识，出现腰痛，怎样去判断自己的腰痛是否严重？还是普通的慢性劳损和急性拉伤呢？因为有一些疾病需骨科手术治疗，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎管内肿瘤。腰椎间盘突出症：

癌症不仅是严重威胁人民生命的主要疾病之一，而且也是产生疼痛重要因素，特别是晚期癌肿病人，疼痛的发生率高达80%。因此在对待癌性疼痛病人，首先是要解除病人的疼痛，提高病人的生活质量，恢复病人的精神状态，让病人充满信心，配合医生的治疗，达到延长病人生命的目的。主要有以下几种方法。1．传统药物的三阶梯疗法世界卫生组织（WHO）癌症委员会在1986年制定了癌性痛的药物选择方案，即镇痛药物的三阶梯疗法。它能缓解约70%~90%患者的癌痛。（1）第一阶梯疗法：对于轻度或轻中度癌痛患者首先采用非甾体类消炎镇痛药。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林及新型长效镇痛药辣椒碱等。在具体治疗中要不断更换药物种类，以减少药物的不良反应和并发症。（2）第二阶梯疗法：中度或中重度癌痛病人，在第一阶梯治疗仍不能耐受的患者，可在原治疗基础上加用安定类辅助药或弱麻醉类药即弱效阿片类药，如曲马多、可待因、右旋丙氧芬等。（3）第三阶梯疗法：重度癌痛病人或第二阶梯治疗无效的病人，可改用强效阿片类药，如吗啡、盐酸二氢埃托啡、哌替定等，或在阿片药的基础上再辅助非阿片类镇痛药。此外美施康定，奥施康定和多瑞吉，镇痛强,作用持久。目前许多临床科室医生，在患者第一次主诉疼痛时即给予这三种药的一种，然而不知这几种药使用需滴定，一方面达到良好的镇痛作用，同时避免副作用，而且有些患者此时并不需要强效吗啡类药物，所以建议患者到有资质的疼痛科医师寻求帮助。2．在放疗和化疗的基础上配合心理与物理治疗 癌症病人的疼痛不仅是肿瘤原发部位的疼痛，大多数是由于肿瘤侵犯了骨、神软组织所造成的。对于那些放疗敏感的癌肿病人，可采取放射治疗，其止痛效果好，特别是对有骨转移引起的顽固性骨痛的病人，效果更好。放疗不敏感的癌肿病人，一般可考虑化疗，它可通过消灭或缩小癌肿而使癌痛缓解或消除。在放疗、化疗后还没完全解除的疼痛有时可考虑行心理和物理治疗。在不告诉病人病情的同时，多与他交谈，分散其注意力，再配合皮肤刺激、针刺以及TENS疗法，可以达到提高痛阈，缓解疼痛的目的。目前已有电刺激脊髓可有效地减轻癌症病人疼痛。3．神经阻滞与神经损伤性疗法 神经阻滞疗法就是应用麻醉技术，通过局部麻醉药物及其它治疗药物或神经松解剂进行神经阻滞，以控制癌性疼痛。主要有下面一些方法。（1）椎旁神经阻滞：又分为胸椎和腰椎椎旁阻滞。胸椎旁阻滞仅限于一侧胸膜或胸壁受癌肿浸润的患者，有些单侧上腹部癌痛病人也可用此方法；椎旁穿刺成功后注入神经阻滞药或接上PCA装置。腰椎旁阻滞适用于一侧下肢癌痛患者，也可只注入神经阻滞药或按上PCA装置。（2）交感神经节阻滞：主要是指星状神经节、胸交感神经节和腰交感神经节阻滞。根据癌痛的部位选择各种方法，在操作时注意定位准确。（3）腹腔神经丛阻滞：适用于腹腔弥漫性浸润或腹腔广泛转移的癌痛病人，这是治疗腹部癌症剧痛最有效的方法之一，但在操作上有一定的难度，特别是从后路盲目进针，危险性很大。如果在手术过程中发现癌肿已广泛转移，不能切除时，则可在手术台上明视以前路法行神经节阻滞，解除病人的癌性疼痛。（4）椎管内神经阻滞疗法：有硬膜外腔和蛛网膜下腔两种神经阻滞，后者对全身的干扰较大，大多数是用硬膜外腔阻滞。根据癌痛的部位选择相应部位的穿刺点，置入导管，可分次注入各种止痛药物或按上PCA装置。 神经损伤性治疗是一种神经破坏性的治疗，只有其他姑息性疗法、药物疗法效果不行，或长期应用阿片类药已产生耐药性时，并征求患者家属同意，方可考虑使用。操作与神经阻滞相同，但要求更严格，在注药前一定得确信穿刺点的神经是支配癌性疼痛的区域。如穿刺点周围有重要血管和神经经过则不宜施行此疗法，如星状神经节一般不行此疗法。所用药物主要有酚甘油、乙醇、石炭酸等。

肩关节周围炎简称肩周炎，又称冻结肩、五十肩、粘连性肩关节周围炎。是临床最常见的肩部痛症之一。是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动障碍的一组疾病。 肩关节周围炎的病因目前尚不完全清楚，可能与肩

目前随着工业发展，附带而来了的是环境（水和空气以及食物）的恶化，癌症的发生率呈现年轻化和逐渐升高的趋势，而癌性疼痛是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者合并有剧烈疼痛，据统计每天世界上有上千万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已成为有关科室日常工作的重要对象，特别是疼痛科诊疗的重要内容。 然而，目前临床各科室在处理癌性疼痛方面仍有许多值得改进的地方，包括治疗的效果不尽如人意，治疗副作用太大，以及阿片类药物的滥用等等。世界卫生组织提出“2000年癌痛患者无痛”的目标，在我国远未达到。作为疼痛专业从业人员，疼痛科医生应该带领临床相关科室完善癌痛的控制，还癌症患者一个少痛甚至是无痛的人生。 癌痛控制的目标：是消除疼痛，控制药物的不良反应，将心理负担降至最低，最大限度的提高生活质量。癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分，治疗癌痛的目的是将病人体内的平衡找回来，让他回归正常的生活，规范的癌痛治疗对于躯体感觉正常疼痛的功能并没有影响。有研究表明，全面进行癌痛治疗将有助于延长患者的生存。 癌痛的诊断是正确治疗癌痛的基础，通过诊断，使临床医师对患者可有全方位的了解，为制定个体化的治疗方案提供良好的基础。临床上有许多患者之所以癌痛治疗的效果不好，多是诊断评估不认真，草率治疗所致。 在临床上，良性肿瘤以膨胀生长为主要方式。只对局部的器官产生压迫和梗阻。而恶性肿瘤侵犯邻近的组织器官，破坏其结构和功能。不仅可在原发部位不断生长扩大，而且还可直接蔓延到邻近组织。另外，恶性肿瘤亦能通过很多种途径转移到身体的远隔部位。当肿瘤压迫、侵入神经、血管、肠管时，除产生相应组织器官的功能变化外，也可产生疼痛。 癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。 一般来讲，产生顽固性剧痛症状的患者多已处于癌的晚期，当然也有例外。由于疼痛对患者的身心均会带来巨大的影响，患者身心的改变又会加重全身情况不断恶化，从而形成恶性循环。相反，经给癌痛患者进行有效的镇痛治疗后，患者的全身情况明显改善，特别是情绪转优，从而饮食量增加和对治疗的信心增强，延长了患者的生命。 癌痛不是一般意义上的疼痛，它是一类复杂的特殊疼痛，也是一类多种疼痛混合出现的混合痛。全方位疼痛（total pain）一词是Dame Cicely Saunders所创，它强调晚期癌痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。癌症患者有时描述他们一生是痛苦的。因此，如果当疼痛就要缓解时，照顾患者的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面，虽然临床医师可能有能力区别“生命的疼痛”各个方面，但患者经常却不能，对他来说，这疼痛是全方位的和包括所有一切的。 癌痛发生后，常常不断进展加重，在患者的治疗中，如果镇痛效果不理想，患者将会极度失望。他们会认临床医师无法有效阻止这种疼痛。在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被疼痛制服，疼痛笼罩着他们的整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。 在大多数癌痛患者中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，患者精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些患者的焦虑占优势，或焦虑与抑郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡的疼痛病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。 在诊断癌痛时，不仅要进行心理学评价，而且需开始心理学支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛药和抗焦虑药，每种药物的选择和剂量，在很大程度上取定于患者以前服用过什么药物。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。 患者可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，患者讲出恐惧和担心。采用心理学评估量表有助于定量了解患者的抑郁或焦虑情况。我们常用抑郁自评量表（SDS）和Hamilton焦虑量表（焦虑量表）进行评价患者的心理状态。观察发现，大约91.3%的肿瘤患者在知道自己患了癌症以后，会发生不同程度的心理障碍，焦虑评分和抑郁评分均高于常人。痛苦与疼痛同时存在 疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。患者可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要遭受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的，疼痛将是比较短暂的。另一方面，如果患者们相信或知道自己真实的病情，即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。 癌症对患者的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起，痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源，需要从心理学上评价患者并提问未解决的问题。痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦，以及患者对未来理解的痛苦。 社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌痛患者常意识到他们将要因死亡而与家属离别。因此，采取一些措施以避免使晚期癌患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者的孙儿和子女们探视，可能比增加阿片类药物的剂量更能使疼痛得到有效缓解。精神性疼痛 癌症患者的疼痛持续不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍未改变，也就是说癌痛是一种躯体精神的感受，癌痛对与非躯体的各个方面的作用，特别是对精神方面的作用必须引起重视。癌痛引起患者精神方面的变化，是疼痛变得更加复杂。 癌痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作所必须的。测量患者疼痛的强度、范围及其变化直接关系到对患者诊断的分级、治疗方法的选择、病情的观察、治疗效果的评定以及有关疼痛的研究工作等，是有效治疗癌痛的基础。尽管目前定量测量疼痛的方法很多，但都是依靠患者对疼痛体验的主观描述，带有一定程度的主观性，而缺少客观指标。 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）众多临床研究证明，VAS在疼痛评估中具有以下优点：①能有效测定疼痛的强度。既往研究表明，VAS与其他疼痛强度监测法之间的相关性良好。②大多数患者认为VAS易于理解和使用，甚至少儿（<5岁）亦能够使用。③评分分布均匀。④评分可随时重复进行。⑤与疼痛口述评分法相比，采用视觉模拟评分法评估疼痛治疗效果更为满意。⑥能对疼痛疾患的昼夜变化、疼痛疾患间的区别及治疗作用的时间、过程提供满意的结果。 此外还有l1点数字评分法（the ll-point numeric rating scale，NRS-l1）和 101点数字评分法（the l0l-point numeric rating scale，NRS-l01）和11方框评分法（the ll-point box scale BS-11由于癌痛严重影响患者的生活质量，在评价其强度时，亦可结合服药情况和生活质量进行评估更能判断癌痛的程度。癌痛的强度一般分为轻、中、重三级。轻度（Ⅰ级）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响。中度（Ⅱ级）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。重度（Ⅲ级）：疼痛剧烈，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。癌痛的分布 在评价癌症患者的疼痛时，应注意询问患者疼痛区域的分布。疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供线索。区别局部性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术均有重要意义。 患者在描述疼痛部位时也常有困难，需要临床医师的帮助。患者常不知道如何表达疼痛所在部位的医学术语。患者手指尖指示的部位常仅为疼痛区的中心，一个临床常用的简单方法就是向患者提供印有人体轮廓的图表，请其在人体轮廓上的相应部位画出疼痛的范围，采用这种方法，患者容易理解，临床医师也容易记忆。癌痛性质 癌痛的性质可供诊断肿瘤部位的参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性疼痛，系躯体神经被累及的现象。内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性；中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛；侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或类似电击所出现的疼痛。 癌痛可分为急性与慢性两种。急性癌痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。癌痛有以下几类：1急性癌痛2肌筋膜痛 肌筋膜痛是颈部、肩带和腰部最常见的骨骼肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的高几倍。3癌性内脏痛4神经病性疼痛 神经病性疼痛（neuropathic pain）是由周围神经系统（PNS）或中枢神经系统（CNS）的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎均伴有感觉的改变。根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。 神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。如前所述，神经病的定义是神经功能障碍或病理改变，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。5神经压迫性痛6交感神经持续性痛 交感神经持续性痛（SMP）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。有作者认为SMP产生于脊髓后角第Ⅴ层内宽动态域神经元的敏感化，是机械性感受器（不是伤害性感受器）的传入纤维引起的疼痛。就像神经损伤性痛一样，SMP可能也有遗传易感性。7骨转移性痛 癌症骨转移是骨痛的常见原因，肺癌、乳腺癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但大约25%以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处转移却仅l～2处有疼痛症状。 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。骨转移癌产生疼痛的原因是多方面的。它们包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。